ABSTRACT
Objetivo: Determinar la efectividad de una intervención de enfermería de acompañamiento significativo estructurado para disminuir la ansiedad en pacientes que van a ser sometidos a una endoscopia digestiva alta en un hospital público, Región del Biobío, Chile. Material y Método: Ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, con evaluación por terceros, realizado entre enero y junio de 2021, con una muestra de 126 pacientes. Los instrumentos y parámetros hemodinámicos que midieron variables sociodemográficas, psicológicas, fisiológicas y bioquímicas fueron: Cuestionario sociodemográfico, Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo, Escala Visual Análoga, Frecuencia cardiaca, Presión arterial (PA) sistólica, media y diastólica, Oximetría de pulso, Glicemia y Potasio sanguíneo. La intervención consistió en la presencia visual y táctil de un acompañante significativo, antes, durante y después del procedimiento endoscópico. El análisis de datos con SPSS v.18 consideró estadística descriptiva e inferencial (valor p= 5%) con T-Student y U de Mann-Whitney. Resultados: Edad promedio 52 años, educación media completa, casados y con hijos; hubo diferencias significativas en variables psicológicas (p< 0,05) en las tres etapas, variables fisiológicas (PA media (p= 0,0025) y diastólica (p= 0,0002) intraprocedimiento; PA media (p= 0,0021) y diastólica (p= 0,0021) postprocedimiento, pulso medio o mediano (p< 0,05) en pre (p= 0,0035) y postprocedimiento endoscópico (p= 0,0003)). En la oximetría de pulso y las variables bioquímicas no se advirtieron diferencias significativas. Conclusión: A través del acompañamiento significativo, intervención simple, fácil, bajo costo y no farmacológica, disminuye la ansiedad y riesgo del paciente, se mejora la satisfacción usuaria y la relación equipo de salud/comunidad.
Objective: To determine the effectiveness of a significant structured follow-up nursing intervention to reduce anxiety in patients undergoing upper digestive endoscopy in a public hospital in the Biobío Region, Chile. Material and Method: Randomized, single-blind clinical trial, with evaluation by third parties, carried out between January and June 2021, with a sample consisting of 126 patients. The instruments and hemodynamic parameters that measured sociodemographic, psychological, physiological, and biochemical variables were: Sociodemographic Questionnaire, State-Trait Anxiety Questionnaire, Visual Analog Scale, heart rate, systolic, mean, and diastolic blood pressure (BP), pulse oximetry, glycemia and blood potassium. The intervention consisted of the visual and tactile presence of a significant companion, before, during, and after the endoscopic procedure. Data analysis with SPSS v.18 considered descriptive and inferential statistics (p value= 5%) with T-Student and Mann-Whitney U test. Results: Average age 52 years, completed secondary education, married with children; there were significant differences in psychological variables (p< 0.05) in the three stages, physiological variables (mean (p= 0.0025) and diastolic (p= 0.0002) intra-procedure BP, mean (p= 0.0021) and diastolic (p= 0.0021) post-procedure BP, average or median pulse (p< 0.05) in the pre (p= 0.0035) and post-endoscopic procedures (p= 0.0003). No significant differences were observed in pulse oximetry and biochemical variables. Conclusion: Through significant follow-up, simple, easy, low-cost and non-pharmacological intervention, patient anxiety and risk were reduced, user satisfaction and the health team/community relationship were improved.
Objetivo: Determinar a eficácia de uma intervenção de enfermagem estruturada de acompanhamento significativo para reduzir a ansiedade em pacientes que vão se submeter a uma endoscopia digestiva alta em um hospital público na Região de Biobío, Chile. Material e Método: Ensaio clínico randomizado, simples-cego, com avaliação por terceiros, realizado entre janeiro e junho de 2021, com uma amostra de 126 pacientes. Os instrumentos e parâmetros hemodinâmicos que mediram as variáveis sociodemográficas, psicológicas, fisiológicas e bioquímicas foram: Questionário Sociodemográfico, Questionário de Ansiedade Traço-Estado, Escala Visual Analógica, frequência cardíaca, pressão arterial (PA) sistólica, média e diastólica, oximetria de pulso, glicemia e potássio sanguíneo. A intervenção consistiu na presença visual e tátil de um acompanhante significativo, antes, durante e após o procedimento endoscópico. Análise dos dados com SPSS v.18, considerada estatística descritiva e inferencial (valor de p= 5%) com T-Student e teste U de Mann-Whitney. Resultados: Média de idade 52 anos, ensino médio completo, casado e com filhos; houve diferenças significativas nas variáveis psicológicas (p< 0,05) nas três etapas, variáveis fisiológicas (PA média (p= 0,0025) e diastólica (p= 0,0002) intra-procedimento, PA média (p= 0,0021) e diastólica (p= 0,0021) pós-procedimento, pulso médio ou mediano (p< 0,05) no pré (p= 0,0035) e pós-procedimento endoscópico (p= 0,0003). Não foram observadas diferenças significativas na oximetria de pulso e nas variáveis bioquímicas. Conclusão: Através de acompanhamento significativo, intervenção simple, fácil, de baixo custo e não farmacológica foi possível conseguir a redução da ansiedade e do risco do paciente, a melhora da satisfação do usuário e da relação equipe de saúde/comunidade.
ABSTRACT
Resumo Objetivo compreender o mundo vivido do pai que possui um filho pré-termo hospitalizado por meio do registro fotográfico. Método estudo qualitativo fundamentado no referencial teórico-metodológico da Fenomenologia Social de Schütz. Participaram deste estudo nove pais que possuíam filhos internados em uma das duas unidades neonatais (UTIN/UCI), com idade gestacional inferior a 37 semanas, cujo nascimento ocorreu no período de novembro de 2018 a abril de 2019. Resultados após a análise e a interpretação dos dados coletados, emergiram duas unidades temáticas: Vivenciando momentos da hospitalização do filho pré-termo "motivos por que", que resultou na categoria Privilégio em registrar a evolução do filho pré-termo; O que almejar do registro fotográfico frente ao momento de hospitalização do filho pré-termo "motivos para", que resultou nas categorias Felicidade: uma alegria em cada registro; Lembranças: o recordar em cada registro. Considerações finais o uso do registro fotográfico mostrou ser um método que oportunizou compreender que o pai deseja estar próximo ao filho e vivenciar o momento de hospitalização. Desse modo, é necessário que os profissionais desenvolvam estratégias que possibilitem, ao pai, o exercício da paternidade e promovam o vínculo com o seu filho na unidade neonatal.
Resumen Objetivo comprender el mundo vivido del padre que tiene un hijo prematuro hospitalizado a través del registro fotográfico. Método estudio cualitativo basado en la referencia teórico-metodológica de la Fenomenología social de Schütz. Nueve padres participaron en este estudio que tenían niños ingresados en una de las dos unidades neonatales (UTIN/UCI), con una edad gestacional de menos de 37 semanas, cuyo nacimiento ocurrió entre noviembre de 2018 y abril de 2019. Resultados Después de analizar e interpretar los datos recopilados, surgieron dos unidades temáticas, la primera: Experimentar momentos de hospitalización del hijo prematuro "razones por las cuales", lo que resultó en la categoría Privilegio al registrar la evolución del hijo prematuro. La segunda unidad: qué buscar en el registro fotográfico frente al momento de la hospitalización del hijo prematuro "razones para", lo que resultó en dos categorías: Felicidad: una alegría en cada registro; Memorias: el recuerdo en cada registro. Consideraciones finales el uso del registro fotográfico demostró ser un método que nos permitió comprender que el padre quiere estar cerca de su hijo y experimentar el momento de la hospitalización. Por lo tanto, es necesario que los profesionales desarrollen estrategias que permitan al padre ejercer la paternidad y promover el vínculo con su hijo en la unidad neonatal.
Abstract Objective to understand the experienced world of the father of a hospitalized preterm child through a photographic record. Method this qualitative study was based on the theoretical and methodological framework of Schütz's Social Phenomenology. Nine parents with children admitted to one of the two neonatal units (NICU/ICU), with gestational age below 37 weeks, whose birth occurred between November 2018 and April 2019, participated in this study. Results after the analysis and interpretation of the data collected, two thematic units emerged: Experiencing moments of the preterm child's hospitalization "reasons why", which resulted in the category Privilege in recording the evolution of the preterm child; What to look for in the photographic record when facing the moment of hospitalization of the preterm child "reasons why", which resulted in the categories Happiness: a joy in every record; Memories: remembering in every record. Final considerations the use of photographic records proved to be a method that provided the opportunity to understand that the father wants to be close to his child and experience the moment of hospitalization. Thus, it is necessary that professionals develop strategies that enable the father to exercise paternity and promote the bond with his child in the neonatal unit.
Subject(s)
Humans , Male , Infant, Newborn , Adult , Young Adult , Infant, Premature , Photography , Fathers , Qualitative Research , Father-Child Relations , Hospitalization , Object AttachmentABSTRACT
Resumen El instrumentador quirúrgico es un miembro activo del equipo quirúrgico, que tiene como esencia y objeto formal del ejercicio mantener la vida con todo el respeto y la dignidad inherentes al ser humano, y debe acompañar sus acciones de forma coherente a fin de proteger y preservar la vida, de esta manera le otorga significado a la enfermedad, el sufrimiento y el dolor. El objetivo del presente estudio descriptivo, de corte transversal y prospectivo, es determinar el conocimiento del instrumentador quirúrgico frente a los principios y valores bioéticos según la Ley 1164 de 2007. La población objeto fueron instrumentadores quirúrgicos de la ciudad de Cartagena. Participaron profesionales de tres instituciones de salud. Se encontró que los principios éticos y bioéticos que conocen y aplican estos profesionales son: veracidad, igualdad y beneficencia. Los que menos conocen son mal menor, no maleficencia, de totalidad y de causa de doble efecto. Los valores más aplicados son: humanidad, dignidad, responsabilidad, prudencia y secreto. Se concluye que la gran mayoría de los instrumentadores quirúrgicos encuestados aplican los principios y valores éticos en su quehacer profesional, pero desconocen el nombre o la definición de los mismos. Se propone ahondar más desde la academia en el fortalecimiento de estos temas para lograr un nivel integral y de mayor cuidado.
Abstract A surgical instrumentation professional is an active member of the surgical team whose essence and formal objective is to maintain life with all the respect and dignity inherent in the human being. The actions of these professionals must be accompanied in a consistent way, so as to protect and preserve life, and thus give meaning to illness, suffering and pain. The objective of this descriptive and cross-sectional study of a prospective nature is to determine what the surgical instrumentation professional knows about bioethical principles and values in light of Colombian Law 1164/ 2007. The target population included surgical instrumentation professionals in the city of Cartagena, specifically, from three health institutions. It was found that veracity, equality and beneficence are the ethical and bioethical principles these professionals know and apply. Those known the least are lesser evil, doing no harm, totality and the principle of the cause of double effect. The values applied the most are: humanity, dignity, responsibility, prudence and confidentiality. It was concluded that the vast majority of surgical instrumentation professionals who were surveyed apply ethical principles and values in their professional practice, but they are unable to name them or to define what they mean. It is suggested the academic community do more to delve into these issues in order to strengthen them for the sake of achieving a comprehensive level of care.
Resumo O instrumentador cirúrgico é um membro ativo da equipe cirúrgica, que tem como essência e objeto formal do exercício manter a vida com todo o respeito e a dignidade inerentes ao ser humano, e deve acompanhar suas ações de forma coerente a fim de proteger e preservar a vida; dessa maneira, o profissional outorga significado à doença, ao sofrimento e à dor. O objetivo do presente estudo descritivo, de corte transversal e prospectivo, é determinar o conhecimento do instrumentador cirúrgico diante dos princípios e valores bioéticos de acordo com a Lei 1.164 de 2007. A população-alvo foram instrumentadores cirúrgicos da cidade de Cartagena. Participaram profissionais de três instituições de saúde. Descobriu-se que os princípios éticos e bioéticos que esses profissionais conhecem e aplicam são: veracidade, igualdade e beneficência. Os princípios que eles menos conhecem são mal menor, não maleficência, de totalidade e de causa com duplo efeito. Os valores mais aplicados são: humanidade, dignidade, responsabilidade, prudência e segredo. Conclui-se que a grande maioria dos instrumentadores cirúrgicos entrevistados aplicam os princípios e valores éticos em sua atividade profissional, mas desconhecem o nome ou a definição deles. Propõe-se aprofundar mais, a partir da academia, no fortalecimento desses temas para alcançar um nível integral e de maior cuidado.
Subject(s)
Humans , Patients , Social Values , Bioethics , Education , Humanization of Assistance , Ethics , MoralsABSTRACT
RESUMEN Objetivo: comprender el significado que las enfermeras le dan al cuidado del paciente ad portas de la muerte. Método: se realizaron entrevistas a 23 enfermeras que han cuidado a pacientes ad portas de la muerte y se realizó observación participante en un hospital de tercer nivel de Medellín, Colombia. Los datos se analizaron por proceso inductivo para obtener categorías y subcategorías. Resultados: el cuidado del paciente que está ad portas de la muerte significa una confrontación interna, pues ellas tienen la concepción que mostrar sentimientos por la muerte no es profesional, pero al no hacerlo sienten que ejercen una práctica profesional poco humanizada. Discusión: cuando un paciente va a morir, las enfermeras evalúan qué tan profesional es mostrar sentimientos y qué tan deshumanizado es no hacerlo. Conclusión: cuidar a un paciente ad portas de morir significa ejercer una profesión humanística que deben aceptar.
ABSTRACT Objective: The objective of the study was to understand the meaning nurses afford to the care of patients who are on the verge of death. Method: Interviews were carried out with 23 nurses who have cared for dying patients, and participant observation was done at a third level hospital in the city of Medellín (Colombia). The data were analyzed through an inductive process to establish categories and subcategories. Results: Caring for a patient who is on the brink of death implies an internal conflict, since nurses believe that showing their feelings in the face of death is unprofessional. However, when they fail to do so, they sense their professional practice is less humane. Discussion: When a patient is about to die, nurses evaluate how professional it is to show their feelings and how inhumane it is not to do so. Conclusion: Caring for a dying patient calls for exercising the humanistic aspects of the profession that must be accepted.
RESUMO Objetivo: compreender o significado que as enfermeiras dão ao cuidado do paciente na fase terminal. Método: foram realizadas entrevistas com 23 enfermeiras que cuidaram de pacientes em fase terminal e foi realizada observação participante num hospital de nível terciário em Medellín (Colômbia). Os dados foram analisados por processo indutivo para obter categorias e subcategorias. Resultados: o cuidado do paciente em fase terminal significa um confronto interno, pois elas acreditam que mostrar sentimentos pela morte não é profissional, mas ao não fazer isso sentem que exercem uma prática profissional pouco humanizada. Discussão: quando um paciente está prestes a morrer, as enfermeiras avaliam que tão profissional é mostrar sentimentos e que tão desumanizado é não fazer isso. Conclusões: cuidar de um paciente em fase terminal significa exercer uma profissão humanizada que os enfermeiros devem aceitar.
Subject(s)
Humans , Attitude to Death , Death , Humanization of Assistance , Nursing Care , Stress, Psychological , Colombia , Interpersonal Relations , Anthropology, CulturalABSTRACT
Resumen Ante las frías relaciones que se suelen establecer en las unidades de cuidado intensivo pediátricas (UCIP), entre el personal de salud y las familias de los menores internados, algunos médicos del hospital Pablo Tobón Uribe, al buscar mejorar la comunicación, desarrollaron una estrategia que propició el diálogo y la escucha asertiva, luego de poner en práctica el modelo de "Atención Centrada en el Paciente y la Familia". La metodología de sistematización de experiencias permitió un análisis reflexivo de los testimonios recogidos en los múltiples encuentros entre personal de salud y 820 familiares. Los resultados, en términos de aprendizajes, permitieron evidenciar una atención integral que involucró a la familia como sujeto de cuidado, concienció sobre la repercusión psicológica que implica la experiencia de permanencia en la UCIP y estimuló una reflexión crítica del equipo de salud en la atención ofrecida a las familias de los pacientes en la práctica clínica diaria.
Abstract Faced with the usual cold relationships established in the pediatric intensive care units (PICU) between the health personnel and the families of hospitalized children, some physicians of the Pablo Tobon Uribe hospital, aiming for an improvement in the communication, developed a strategy that promoted assertive dialogue and listening, after implementing a "Patient and Family-Focused Care" model. The experience systematization methodology allowed for a reflective analysis of the testimonials collected during the multiple encounters between the health personnel and 820 relatives. Results, in terms of learning, evidence an integral attention involving the family as the subject of care, raising awareness on the psychological repercussions implied by the experience of staying in the PICU, and encouraged a critical reflection from the health personnel regarding the attention offered to the families of the patients during the daily clinical practice.
Resumo Perante os frios relacionamentos geralmente estabelecidos nas unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP), entre profissionais de saúde e as famílias das crianças intemas, alguns médicos do hospital Pablo Tobón Uribe, em procura de melhorar a comunicação, desenvolveram uma estratégia que propiciou o diálogo e escuta assertiva, uma vez eles puseram em prática o modelo de "Atendimento Focado no Paciente e a Família". A metodologia de sistematização de experiências permitiu uma análise reflexiva dos depoimentos coletados nos múltiplos encontros entre profissionais de saúde e 820 familiares. Os resultados, em termos de aprendizagem, permitiram evidenciar um atendimento integral que envolveu a família como sujeito de cuidado, conscientizou sobre a repercussão psicológica que a experiência de permanência na UCIP traz e estimulou uma reflexão crítica da equipe de saúde no atendimento oferecido às famílias dos pacientes na prática clínica diária.
ABSTRACT
El objetivo principal de este artículo es describir el estado del arte sobre la percepción del cuidado de enfermería a pacientes oncológicos hospitalizados. Para esto, se hizo una revisión integrativa realizada en 16 bases de datos entre 1994 y 2014, teniendo en cuenta los descriptores percepción, relación enfermero-paciente, hospitalización y oncología, con sus respectivas traducciones al inglés y orientada por el descriptor boleano AND. Se encontraron de esta manera 52 publicaciones sobre la relación enfermera-paciente oncológico hospitalizado; asimismo, se evidenció que estas han ido en incremento, particularmente en la última década. La mayor parte de las publicaciones son de tipo cualitativo, revisiones o reflexiones. Al revisar en conjunto la productividad académica, se identificaron múltiples formas de abordar esta relación desde el punto de vista conceptual; sin embargo, parece ser su condición de reciprocidad la que resulta más enriquecedora para las partes, lo que permite que los sujetos que intercambian en medio del cuidado de la vida cuando se tiene un cáncer crezcan como personas y ganen en introspección. Así pues, la relación enfermera-paciente con cáncer hospitalizado es un punto central para poder comprender y cualificar las prácticas de cuidado de esta población. Se hace necesario desarrollar estrategias de medición y cualificación de esta interacción.
The main objective of this article is to describe the state of the art on the perception of nursing care for hospitalized cancer patients. For this, an integrative review was performed in 16 databases between 1994 and 2014, taking into account the perception descriptors, nurse-patient relationship, hospitalization, and oncology, with their translations in English and directed by the descriptor Boolean AND. Thus found 52 publications on nurse-patient relationship hospitalized cancer; also it became clear that these have been increasing, particularly in the last decade. Most of the publications are qualitative, revisions or reflections. In reviewing overall academic productivity, multiple ways to approach this relationship from a conceptual point of view were identified; however, it seems to be its condition of reciprocity that is most enriching parts, allowing subjects exchanged between life care when you have cancer grow as people and win in introspection. So the nurse-patient relationship with hospital cancer is central to understanding and to qualify care practices of this population. It is necessary to develop measurement strategies and qualification of this interaction.
O objetivo principal deste pressente artigo é descrever o estado da arte sobre a percepção do cuidado de enfermagem para pacientes oncológicos hospitalizados. Para isto, foi feita uma revisão integrativa realizada em 16 bases de dados entre 1994 e 2014, tendo em conta aos descritores: percepção, relação enfermeiro-paciente, hospitalização e oncologia, com sua correspondente tradução para inglês e dirigido pelo descritor Booleano AND. É assim que foram achadas 52 publicações sobre a relação enfermeiro-paciente oncológico hospitalizado; do mesmo, ficou claro que estes têm vindo a aumentar, particularmente na última década. A maioria das publicações é de tipo qualitativo, de revisões ou de reflexões. Ao rever em conjunto a produtividade acadêmica, foram identificadas múltiplas maneiras de abordar este relacionamento a partir do ponto de vista conceitual; no entanto, parece ser sua condição de reciprocidade aquela que resulta mais enriquecedora para as partes, permitindo-lhe que os indivíduos que intercambiam no meio do cuidado da vida quando se tem um câncer que possam crescer como pessoas e possam ganhar em introspecção. Assim, então, a relação enfermeiro-paciente com câncer hospitalizado é um eixo fundamental para puder compreender e puder qualificar as práticas de cuidado dessa população. Faz-se necessário desenvolver estratégias de medição e de qualificação dessa interação.
Subject(s)
Humans , Bioethics , Social Perception , Oncology Service, Hospital , Humanization of AssistanceABSTRACT
Objetivo: describir el grado de percepción de los comportamientos del cuidado de enfermería en los usuarios hospitalizados en una institución de salud de 3° y 4° nivel de atención. Materiales y Métodos: investigación de tipo cuantitativa con abordaje descriptivo de corte transversal, la muestra estuvo conformada por 269 usuarios hospitalizados en la institución que cumplieran con los requisitos de inclusión. El instrumento utilizado fue el de Percepción de Comportamientos del Cuidado Humanizado de Enfermería segunda versión. Resultados: el 72% de los usuarios hospitalizados percibieron como excelentes los comportamientos del cuidado humanizado, refiriendo tener mayor satisfacción con los cuidados brindados por el personal de enfermería, pertenecientes a las categorías sentimiento del paciente, apoyo físico, priorización al ser cuidado y cualidades del hacer de la enfermera siendo estas las categorías con mejor calificación por parte de la población objeto de estudio; mientras que disponibilidad para la atención, dar apoyo emocional, y empatía tuvieron los valores más bajos de calificación. Conclusiones: el estudio revela que los usuarios valoran más las acciones de atención, cariño, orientación y escucha recibidos por el personal de enfermería, porque fueron las acciones con el mayor porcentaje obtenido; sin embargo, y a pesar de la satisfacción percibida debe mejorarse el apoyo que se les brinda en momentos críticos que muchas veces no se realiza debido a la carga laboral que demanda el personal de enfermería, y de esta manera se mejora la calidad de los cuidados ofrecidos.
Objective:to describe the degree of perceived behaviors of nursing care with 3rd and 4th level of care hospitalized users in a health institution. Materials and Methods: quantitative Research descriptive type with cross sectional approach, the sample consisted of 269 hospitalized users in the institution that met the inclusion criteria. The instrument used was the Perception of Behaviors of Humanized Nursing second version. Results: 72% of the hospitalized patients perceived as excellent humanized care behaviors, referring to have greater satisfaction with care provided by nursing staff belonging to the feeling of the patient, physical support, prioritizing the cared being prioritization and qualities of nurses practice. These categories were rated highly by the target population while the providing care, emotional support and empathy had the lowest rating values. Conclusions: the study reveals that users appreciate the actions of attention, affection, guidance and listening received by nursing staff, because they were the actions with the highest percentage obtained; However, despite the perceived satisfaction, it is necessary to improve the support provided to them at critical moments which it is not done because of the workload that demands the nursing staff, and this way to improve the quality of giving care.
Objetivo: para descrever o grau de comportamentos percebidos de cuidados de enfermagem em pacientes internados em uma terceira instituição de saúde e quarto nível de atenção. Materiais e Métodos: tipo de pesquisa descritiva quantitativa, com abordagem transversal, a amostra foi composta por 269 usuários internados na instituição que atenderam aos critérios de inclusão. O instrumento utilizado foi a Percepção de Comportamentos de Enfermagem Humanizada segunda versão. Resultados: 72% dos pacientes hospitalizados percebidos como excelentes comportamentos de cuidados humanizados, referindo-se a ter uma maior satisfação com os cuidados prestados por enfermeiros pertencentes a ; o sentimento do paciente, suporte físico, sendo priorização e qualidades para cuidar dessas categorias cuidado a ser classificado como altamente pelas categorias populacionais estudo enquanto prestação de cuidados, dar apoio emocional e empatia apresentaram os menores valores de classificação. Conclusões: o estudo mostra que os usuários apreciam as ações de atenção, carinho, orientação e ouvir recebido por enfermeiros, porque eram as ações com o maior percentual obtido; no entanto, apesar da satisfação percebida deve melhorar o apoio prestado a eles em momentos críticos muitas vezes não realizados por causa da carga de trabalho que exige enfermeiros e, assim, a qualidade do atendimento é melhorou oferecido.